Hoja de Ingreso

Genere un nueva hoja de ingreso, descargue y anexe al expediente.

"*" señala los campos obligatorios

Fecha*

Elaborado por:*

Entrevistador(a)*

Expediente*

Datos Personales

Nombre*

Apellido Paterno*

Apellido Materno*

Estado*

Municipio*

Colonia*

Calle*

Número*

Edad*

Peso*

Estatura*

Estado Civil*

Tiempo en adicción*

¿Padece alguna enfermedad mental? ¿Cuál?*

¿Padece alguna enfermedad física? ¿Cuál?*

Ocupación*

Drogas que ingirió*

Alcohol

Pastillas

Tabaco

Sustancias volátiles

Mariguana

Opiáceos

Cocaína

Cristal

Datos Familiares

Nombre*

Apellido Paterno*

Apellido Materno*

Parentesco con el/la usuario(a)*

¿Qué parentesco tiene con el/la usuario(a)?*

Ocupación*

Estado*

Municipio*

Colonia*

Calle*

Número*

Teléfono*

Fecha*

Hora*

Ingreso*

Entregado por:*

A petición:*

Término de tratamiento:*

Firma del familiar

Firma del usuario

Firma del subdirector

Otros instrumentos

Hoja de consentimiento informado

¿Necesitas ayuda?

Si tienes alguna problema, propuesta de mejora, duda o recomendación sobre la plataforma, las herramientas o instrumentos favor de llenar el siguiente formulario de soporte, o bien, contactar al 7728 en cualquiera de los siguientes medios de contacto



(312) 550-1052



Colima, Colima, México



soporte@crread.org

